צהובון+

הפטיטיס C והטיפול התרופתי משנות ה-90 ועד היום

HCV, הפטיטיס C (צילום: אילוסטרציה)

מאת ד"ר מריוס בראון, מנהל המכון הארצי למחלות כבד, מרכז רפואי רבין

ב־1996 הצטרפתי למרפאת הכבד ופגשתי חולה הפטיטיס C. כך הסברתי לחולה את מהלך המחלה: דלקת כרונית בכבד שתתקדם עם הזמן לשחמת וסרטן כבד, שעלולות להתלוות לה תופעות אוטואימוניות, פגיעה בבלוטת התריס ובכליות, מחלות ראומטיות, קריאוגלובולינמיה, מחלות עור, מעורבות של המוח ומערכת העצבים וגם הפרעות מטבוליות כגון סוכרת.

הטיפול באותה העת כלל אינטרפרון - ציטוקין שמופרש באופן טבעי בתגובה לזיהומים וניתן במינון פרמקולוגי. הטיפול הממושך, בין שישה ל־18 חודשים, היה כרוך בתופעות לוואי קשות, כמה מהן מסכנות חיים ואחרות עם פגיעה קשה באיכות החיים, ודרש מעקב צמוד בדומה לטיפול אונקולוגי. ההצלחה היתה מועטה, כמה מהחולים לא יכלו לקבל את הטיפול בשל התוויות נגד ואחרים לא עמדו בתופעות הלוואי. יחד עם זאת, משמעות הצלחת טיפול - קרי בדיקת RNAיHCV שלילית בדם שלושה עד שישה חודשים מתום הטיפול (VIRAL RESPONSEיSUSTAINEDי- SVR) הייתה היעלמות הוירוס מהגוף לצמיתות עם שיפור תפקודי והיסטולוגי ממושך לאורך שנים ושיפור בתופעות החוץ כבדיות.

המפנה בטיפול חל עם פיתוח התרופות שפועלות באופן ישיר נגד הנגיף - AntiviralsיActingיDirectי- DAA's. התכשירים הראשונים בשימוש קליני היו מעכבי הפרוטיאזה של הנגיף (inhibitorsיproteaseי- PI). שתי התרופות הראשונות, boceprevir ו־telaprevir, היו מסוגלות להקטין את העומס הנגיפי במהירות אך לזמן קצוב בשל הופעה של מוטציות בנגיף, ולכן היתה חובה לתת אותן אך ורק כתוספת לאינטרפרון וריבוירין. התרופות גרמו לתופעות הלוואי ולאינטראקציות בין־תרופתיות מרובות, עד שכיום יש המלצה לא להשתמש באינטרפרון ו־PI דור ראשון לטיפול בהפטיטיס C.

הדורות הבאים של תכשירי ה־PI פוטנטיים מאוד וחלקם יעיל כנגד כל הגנוטיפים (פאנגנוטיפיים), עם תופעות לוואי דומות לאינבו ומעט אינטראקציות בין־תרופתיות. יחד עם זאת, עדיין אין להשתמש בהם בחולים עם מחלת כבד מתקדמת מאוד.

מעכבי פולימרזה של הנגיף (NS5B) הוכיחו יעילות גבוהה בדיכוי הנגיף ללא עמידות כמעט ואפשרו לראשונה מתן שילוב של תרופות פומיות בלבד ללא אינטרפרון וכן את היכולת לטפל גם בחולים עם מחלת כבד מתקדמת מאוד.

קבוצה נוספת של DAA's יעילים ובטוחים גם בחולים עם אי ספיקת כבד היא מעכבי NS5A. שיעורי ההצלחה של טיפול המשלב שתיים או שלוש תרופות ממשפחת DAA's לתקופה של שמונה עד 24 שבועות הם 95%-100% בכל הגנוטיפים ובכל האוכלוסיות: חולים שקיבלו טיפולים קודמים וחולים שלא טופלו, חולי שחמת מפוצה ומדוכאי חיסון כגון מושתלי איברים וחולי HIV.

למקרים נדירים שבהם הטיפול נכשל עקב עמידות הנגיף, קיים משלב של שלוש תרופות פוטנטיות מאוד: מעכבי PI ,NS5A ו־NS5B - כולם בטבלייה אחת.

ההבדל בין המשלבים הוא בהשפעה על גנוטיפים מסוימים לעומת כאלה היעילים נגד כל הגנוטיפים (pangenotypic), אורך הטיפול, אינטראקציות בין־תרופתיות, בטיחות במקרים של שחמת מתקדמת מאוד ותלות בתפקוד כלייתי. כל התרופות נמצאות בסל התרופות הישראלי. הקושי הגדול כעת הוא איתור החולים.

חשוב לזכור

  • כיום יש טיפול לכל חולה בהפטיטיס C.
  • בדיקת סקר להפטיטיס C היא נוגדנים נגד הפטיטיס C.
  • רק PCRיHCV חיובי מעיד על מחלה בהווה.
  • גנוטיפ, עומס נגיפי ומידת הפיברוזיס חשובים בבחירת הטיפול.
  • הטיפול מותאם אישית בהתאם למחלות רקע וטיפול תרופתי קבוע.
  • הטיפול נוח, בטוח ויעיל אך מותאם אישית ודורש מעקב כדי להבטיח היענות ולהימנע מאינטראקציות בין-תרופתיות מסוכנות.
  • SVR:יRNAיHCV שלילי 12 שבועות מתום הטיפול משמעותו הבראה לצמיתות מהנגיף. אין לבדוק נוגדנים HCVיANTI שנית.
  • חולים עם פיברוזיס מתקדם נשארים בסיכון לסבול מסרטן כבד ויש חובה להמשיך ולעקוב אחריהם.

הכתבה בחסות חברת גיליאד, החברה הישראלית לחקר הכבד ואיגוד רופאי המשפחה.

לצהובון+ HCV

נושאים קשורים:  צהובון+,  HCV,  הפטיטיס