הטיפול בקנאביס רפואי תופס תאוצה בארץ ובעולם

ב-20 השנים האחרונות מטופלים מבקשים להשתמש בקנאביס ובחומרים פעילים שלו, ביניהם קנבינואידים, לטיפול במצבים שונים, כולל כאב כרוני, כאב סרטני, מצבי חרדה, הפרעות שינה ומחלות נוירולוגיות, מצבים שבהם קיימות עדויות לשיפור תסמינים (1). העיסוק בקנאביס התעורר בהמשך לגילוי המערכת הקנבינואידית בגוף האנושי סביב שנות ה-90 של המאה הקודמת, על ידי קבוצת חוקרים שהוביל פרופ׳ משולם מהאוניברסיטה העברית בירושלים. מערכת זו חשובה כי היא מעורבת בשליטה על מספר תפקודים ביולוגיים חשובים כגון קוגניציה, זיכרון, כאב, שינה ותפקוד המערכת החיסונית (1).

באמצע שנות ה-90, מספר מדינות בארה״ב אישרו את השימוש החוקי בקנאביס רפואי לאנשים עם מגוון מחלות, כגון כאב כרוני, סרטן סופני וטרשת נפוצה (1). ב-1999, החלה קנדה את תוכנית הקנאביס הרפואי שלה, ובתחילת שנות ה-2000 ישראל והולנד, ולאחר 2010 גם שוויץ, צ׳כיה, אוסטרליה וגרמניה הכניסו לחוק את השימוש בקנאביס רפואי למחלות ספציפיות (1).

המדיקליזציה והעניין הבינלאומי סביב צמח הקנאביס עשויים לפתוח חלון הזדמנויות חדש לטיפול בחולים עם התוויות מסויימות.

האם קנאביס רפואי כלול בהנחיות טיפול בינלאומיות בכאב?

ב-2018 פירסמה הפדרציה האירופאית לכאב (EFIC) נייר עמדה המביא לראשונה המלצות טיפול מקצועיות בתרופות מבוססות קנאביס כחלק מגישה רב תחומית בניהול כאב (2). לפי EFIC, ניתן לשקול טיפול בתרופות מבוססות קנאביס כחלק מטיפול רב תחומי, בשילוב עם תרופות קו ראשון או שני‫, אם יעילות או בטיחות הטיפול הסטנדרטי אינה מספקת. עוד טענה הפדרציה כי כמות ואיכות הראיות מצביעות על כך שניתן לשקול תרופות מבוססות קנאביס לטיפול בכאב נוירופתי כרוני. בכל שאר סוגי הכאב (כאב סרטני, כאב שאינו נוירופתי), יש לשקול באופן פרטני את השימוש בתרופות מבוססות קנאביס. לפי EFIC במידה ותרופות מבוססות קנאביס אינן עובדות, ניתן לשקול ניסיון של קנאביס רפואי. במידה שכך, הפדרציה ממליצה לייעץ למטופלים לא לעשן קנאביס אלא להעדיף טיפול בקנאביס רפואי דרך מיצוי שמן או שאיפה (קנאביס מיובש) באמצעות אביזרים רפואיים מאושרים (כגון מכשיר אידוי) (2).

מהי המשמעות הקלינית של ריכוז החומרים הפעילים בקנאביס רפואי?

סיווג הקנאביס הרפואי נעשה על פי ריכוז החומרים הפעילים THC ו-CBD ועל פי השפעה פרמקולוגית של המוצר, וכך נקבעת הפוטנטיות שלו (Estimate potency)^ן(3). ככל שריכוז הקנבינואידים במוצר גבוה יותר, המוצר נחשב פוטנטי יותר. משרד הבריאות פרסם ב"ספר הירוק" המלצות שמסדירות אילו ריכוזים מומלצים עבור אילו מחלות ^(3).

כדוגמא, ריכוז THC10%/CBD2% מומלץ עבור חולים עם כאב סרטני ואילו ריכוז THC5%/CBD10% מומלץ עבור חולים עם מחלת מעי דלקתית. כאשר מוצרי קנאביס הם בעלי ריכוזים קבועים ומפוקחים, יכול הרופא המטפל להתוות מוצר קנאביס רפואי בריכוז מסוים בהתאים למחלה של כל מטופל.

כיצד ניתן לוודא כי מטופל מקבל ריכוז עקבי ורציף לאורך הטיפול?

כחלק מהתוכנית למדיקליזציה של קנאביס רפואי, קבע משרד הבריאות אמות מידה ביחס לריכוזים המקסימליים והמינימליים המותרים של החומרים הפעילים המרכזיים בצמח (THC ו-CBD) והשילובים שלהם. כמו כן, תקן GCP של משרד הבריאות קובע כי לריכוז החומרים הפעילים THC ו-CBD ישנם טווחי סטייה מותרים ^(3). המשמעות המעשית היא כי ניתן לוודא שהמטופל מקבל ריכוז חומרים פעילים קבועים ועקביים לאורך כל מהלך הטיפול.

לדוגמה, על פי תקן שקבע משרד הבריאות במוצר קנאביס רפואי של T5/C10 שבו אמור להיות ריכוז של 5% THC וכן 10% CBD, למעשה ריכוז THC יכול לנוע בין 2.5%-7.5% וריכוז CBD יכול לנוע בין 6%-14%. יחד עם זאת, כאשר מוצר הקנאביס הוא בעל טווחי סטייה צרים יותר, הריכוז בפועל יהיה דומה יותר לריכוז המצוין על גבי האריזה. דבר זה מתאפשר רק כאשר מוצר הקנאביס עובר תהליכים המוודאים הדירות ועקביות. דוגמה למוצר כזה בישראל היא אקסיבן – קנאביס רפואי של חברת רפא, שהינו בעל טווחי סטייה צרים יותר מאלה שמאפשר משרד הבריאות. באופן זה, ריכוז החומרים הפעילים במוצר אקסיבן הוא עקבי מאוד מאצווה לאצווה.

האם יש משמעות לזנים השונים בקנאביס רפואי? 

בשנים האחרונות נעשו מספר סקרים בקרב משתמשי קנאביס רפואי שהראו שלחלק מהמטופלים יש העדפה לזנים מסויימים ^(4). העדפות אלו יכולות לנבוע מהבדלים "אמיתיים", אך במידה רבה גם עלולות להיות מושפעות ממה שחולים קוראים או שומעים ומהציפיות שלהם, בדומה למה שקורה בפלצבו.

קבוצת מחקר קנדית מאוניברסיטת בריטיש קולומביה שפרסמה מאמר ב-2018 על זני קנאביס צייינה שצמח הקנאביס הוא צמח מבוית שהביא לכך שצמחים עם גנוטיפים שונים עורבבו והתרבו, וההערכה היא שישנם כיום מאות ואולי אלפי זנים של קנאביס בעולם ^(5). החוקרים העלו את הסוגיה, שכן לא קיימת הגדרה ברורה למה נחשב ״זן״. לפעמים זני קנאביס שונים נמכרים תחת שמות שונים על ידי יצרנים שונים, כאשר מבחינה גנטית ו/או כימית לא ניתן להבדיל ביניהם. מאידך, לפעמים יש שונות גנטית ו/או כימית בין מוצרי קנאביס עם אותו שם של זן. לכן בשנים האחרונות גוברת העמדה שיש לנטוש את המושג "זן" ולהתמקד באנליזה מקיפה ומדעית של המרכיבים הפעילים של הצמח, בראשם THC ו-CBD, אך גם של מרכיבים אחרים כגון קנבינואידים נוספים וכן טרפנים, שכנראה גם להם השפעה משמעותית על הפעילות של הקנאביס הרפואי (7,6).

מקורות:

1. EMCDDA (European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction). Medical use of cannabis and cannabinoids: questions and answers for policymaking. December 2018.
2. Häuser W, et al on behalf of European Pain Federation. Eur J Pain 2018;22:1547-1564.
3. Israeli Medical Cannabis Agency (IMCA), Office of the Associate Director General, Israel Ministry of Health. Medical grade cannabis: Clinical guide. IMC-GCP – Israeli Medical cannabis - Good Clinical Practice. Draft edition 3, May 2019.
4. Data on file. Rafa, 2019.
5. Mudge EM, et al. Sci Rep. 2018 Aug 30;8(1):13090. doi: 10.1038/s41598-018-31120-2.
6. Berman P, et al. Sci Rep. 2018 Sep 24;8(1):14280. doi: 10.1038/s41598-018-32651-4.
7. Fischedick JT. Cannabis Cannabinoid Res 2017;2(1):34-47.